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Fiche d'inscription section trail de l'Amiens UC (Saison 2017-2018)

A imprimer, remplir et rendre avec un certificat médical mentionnant « pratique de l’Athlétisme de compétition » datant de moins de 3 mois  et le règlement de la cotisation (125€/an pour une licence RUNNING et 150€ pour une licence COMPETITION) par un ou plusieurs chèques (encaissables en plusieurs mois) à l’ordre de l’Amiens UC Athlétisme.

 

 

Nom*…………………………… Prénom*…………………..

 

Date de Naissance* (J/M/A) : …/…/.....

 

Adresse postale* :

 

E.Mail *:

* mentions obligatoires

 

N° tél Portable :

 

Situation en 2016-2017: * Non licencié(e) en FFA

                             

                                         * Licencié(e) en FFA ,  lequel :

 

·        club affilié à la Fédération Française d’athlétisme

 

Si j’étais licenci(e) dans un club de la Fédération Française pour la saison 2017-2018 j’autorise l’Amiens UC à  faire les démarches de mutation vers l’Amiens UC Athlétisme  

 

Sondage sans engagement de votre part:

 

Je pourrais être éventuellement intéressé(e)s de  bénéficier des tarifs préférentiels qui me seront proposée par Intersport Amiens * Oui     * Non              

Si Oui , en ce qui concerne :

* les chaussures  

* le textile

* les produits énergétiques

 

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